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爱游戏官方网站-信息化监管严控医保救命钱
本文摘要:医保监管检查站工作人员开展网上监控、筛查。

医保监管检查站工作人员开展网上监控、筛查。崔宪伟于2012年8月,市正式成立医疗保险监督检查所,结合医疗保险网动态监督系统加强医疗保险监督。两年来,这个信息系统的运营情况如何?你发挥了什么?早就有问题了,本报记者访问了天津市医疗保险监督检查所所长李家昌。记者:李所长,你好!请详细说明。

为什么要建立医疗保险动态监视系统?李家昌:2009年,市建立了城乡专业社会保障制度,医疗保险建立了城乡一体化、持卡就诊、网络销售、立即缺席,大众就诊医疗方便快捷,但同时多发生欺诈保险、推倒药物销售药物、过度医疗等现象。这些不道德不仅破坏了医疗保险秩序,还引起了医疗保险基金的萎缩,给基金长期缴纳带来了巨大的压力,严重威胁了大众的诊疗金救命金。记者:那主要是为了抑制违规欺诈不道德吗?李家昌:抑制违规欺诈不是目的,明显目的是确保医疗保险制度更加公平可持续发展。

医疗保险不是某一组的专利,而是全民共享的制度,要遵循大数规律,合理共享,互利共济。只有确保参保人的权利和义务统一,才能更好地反映医疗保险制度的公平,确保可持续发展,使更多人受益。记者:目前全市参加医疗保险的人超过1000万人,医院、药店、医生药剂师很多,监视系统如何从大量的数据信息中筛选违规行为?主要有什么功能?李家昌:说到底,这也是信息化最重要的地方。

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目前市医疗保险投保人数已达1010万人,约2000家医疗保险定点服务机构和数万名医疗保险服务医师药师,产生的医疗保险数据数千万条,这么多数据信息,没有信息化是不可能的。我们开发应用的医疗保险网络动态监视系统,没有十大监视版本,门诊、门特、住院、医生、药剂师、医疗机构、药品、材料、医疗项目、类似组,同时建立了39种、245个小项目的基础监视指标系统,构成了三个功能全市1010多万参保人员就诊情况,3.5万医疗保险服务医师药剂师医疗不道德和约2000家定点服务机构医疗保险服务情况实施无盲区动态在线监视,各医院、各医生、各患者就诊医疗不道德相互关联,再次发生问题在就诊高峰时实时监视员约20万人,每年处置医疗保险数据7000万条。二是架设信号灯。

系统实施等级监督,将追踪调查、重点监视、违规处理的嫌疑分为三个等级,分别用绿色、黄色、红色作出反应,绿色作出反应有违规指控,之后必须追踪理解的黄色作出反应不存在违规情况,必须验证的最高等级是红色,作出反应三是划界警戒线。关注问题的门兹病种、药物倍增、再次发生费用等10个指标的原作监视阈值,碰撞线的话,被怀疑违反保险人和医疗保险服务医生不会被系统瞄准,从经常发生违反行为到依法停车卡只需要20分钟。记者:通过你的说明,我们理解了监视系统的强大功能。系统启动后运营的效果如何?李家昌:医疗保险动态网络监视系统的应用,以数字化、网络化的方式彻底改变了人工审查、事后管理的传统监督方式,构筑了医疗保险监督的全天候、实时性和正确性。

截至2014年8月,我们结合医疗保险动态监测系统,约定点医疗保险服务机构450家,立案处理223家,处理医疗保险服务医师药剂师752人,公安部门违反保险人员195人,其中司法机关处理23人的合计医疗保险基金2000多万元,医疗保险基金损失约1.5亿元,确保了良好的医疗保险秩序,保证了医疗保险基金的安全性和持续发展。记者:我们注意到有人拿着亲戚的社会保险卡去医院诊治。这种不道德也违反了吗?用于社会保险卡就诊时需要注意的地方是什么?李家昌:是的。

用于别人的社保卡看病买药,或者把本人的社保卡转给别人使用,还有就是把本人的社保卡转给定点医疗机构或者定点药店使用,这些不仅属于违规行为,而且很难确保自己的权益。我们遇到过很多这样的案例。因此,持卡就诊时,请注意不要把自己的社会保险卡送给别人。

同时,不要送给别人的社会保险卡。否则,个人医疗保险资金就会萎缩。不要用自己的社会保险卡为别人和亲戚吃药诊治,不要把卡全家人都用。如果社会保险卡丢失,不要早点丢失,早点办理手续。

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记者:感谢李所长的说明。通过信息化的动态监视系统,需要引导合理的诊察,心理杯葛违反行为,构成诚实自律的良好氛围。

案例音频2014年6月,医疗保险监督所的执法人员在动态监视系统的日常筛查中发现,市区某机械工厂的员工崔某的社会保险卡信息在动态监视系统中呈现红色,特别是药物的倍数和再发生费用等指标突破了系统设计的监视阈值,仅仅前5个月门兹费用就再次发生3万元以上,月平均药费达到7000多元,相当严重的超额购买药物是不道德的根据信号等级监督模式,融合警戒线管理功能,执法人员指出该社会保险卡没有违反行为,必须立即采取措施。执法人员立即对崔某的社会保险卡进行停卡处理,对崔某进行协商、现场调查。调查验证,崔某否认自己把社会保险卡送给王某。

王某系由崔某同事退休后,因为没有在市内投保,所以向崔某借了社会保险卡去医院诊治,考虑到两人的个人交往,崔某不拒绝接受。崔某自己得了兹病,王某用伪造病历等手段向崔某登记门特病,利用崔某的社会保险卡大量采药,同时为家人采药。对于王某的这些不道德,崔某在知情的情况下没有阻止,不应该分担适当的责任。

处罚结果:根据市医疗保险有关规定,医疗保险监督所对崔某进行了严厉的谴责教育,命令撤回要求的医疗保险资金2.9万元,中止欺诈特别注册,调整医疗费的销售方式。


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